Sanción:4 de mayo de 2011Promulgación:17 de mayo de 2011BO:17 de mayo de 2011Ver fuente oficial
31artículos
Medicina prepagaSaludPrograma Médico ObligatorioCuotasDefensa del consumidor
Contexto de la ley
Resumen ejecutivo
Sancionada en 2011, la Ley de Medicina Prepaga fijó el marco regulatorio del sector. Sus pilares: toda prepaga debe cubrir al menos el Programa Médico Obligatorio (PMO); no puede rechazar a una persona por su edad ni por enfermedades preexistentes; el usuario puede rescindir sin penalidad; se protege al grupo familiar y a los mayores de 65 con antigüedad; y el Ministerio de Salud autoriza contratos y, originalmente, los aumentos de cuota. El 70/2023 desreguló el valor de las cuotas, que dejó de necesitar autorización estatal.
Objetivo
Regular a las empresas de medicina prepaga garantizando un piso de cobertura (el PMO) y protegiendo a los usuarios frente a rechazos, exclusiones y aumentos arbitrarios.
Problema que resuelve
La falta de reglas claras en el mercado de la medicina prepaga, donde antes se rechazaba a personas por edad o enfermedad y no había un piso de prestaciones garantizado.
A quiénes alcanza
Usuarios de prepagasEmpresas de medicina prepagaMinisterio de SaludPrestadores de salud
Análisis jurídico
Preguntas frecuentes
No. La Ley de Medicina Prepaga prohíbe rechazar la admisión por enfermedades preexistentes o por edad. Las preexistencias solo pueden surgir de la declaración jurada del usuario y, a lo sumo, justificar una cuota diferencial autorizada.
Texto legal oficial
31 artículos · Texto vigente
Explicación en lenguaje claro
Traducción para ciudadanos
Art. 1Objeto
Objeto. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Quedan excluidas las cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones; y obras sociales sindicales.
Establece las reglas para las empresas de medicina prepaga y los planes voluntarios. Quedan afuera las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles, fundaciones y las obras sociales sindicales.
Art. 2Definición de empresa de medicina prepaga
Definición. A los efectos de la presente ley se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.
Define qué es una empresa de medicina prepaga: cualquier persona o empresa que ofrezca servicios de salud a cambio de una cuota de adhesión voluntaria, con prestadores propios o contratados, sea por individual o corporativo.
Art. 3Limitaciones para ser directivo
Limitaciones. No pueden desempeñarse como titulares, fundadores, directores, administradores, miembros de los consejos de vigilancia, síndicos, liquidadores o gerentes de las entidades comprendidas en esta ley: 1) Los afectados por las inhabilidades e incompatibilidades establecidas por el ; 2) Los inhabilitados judicialmente para ejercer cargos públicos; 3) Quienes por firme hubieran sido declarados responsables de irregularidades en el gobierno o administración de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley.
Enumera quiénes no pueden dirigir una prepaga: los inhabilitados de la Ley de Sociedades, los inhabilitados para cargos públicos y quienes fueron condenados por irregularidades en la administración de prepagas.
Art. 4Autoridad de aplicación
. Es de la presente ley el Ministerio de Salud de la Nación. En lo que respecta a la relación de consumo y a la defensa de la serán autoridades de aplicación las establecidas en las leyes 24.240 y 25.156 y sus modificatorias, según corresponda.
El Ministerio de Salud regula y controla a las prepagas. En lo que hace al y la intervienen las autoridades de Defensa del y de la .
Art. 5Objetivos y funciones de la autoridad
Objetivos y Funciones. Son objetivos y funciones de la : a) Fiscalizar el cumplimiento de la presente ley; b) Crear y mantener actualizado el Registro Nacional de los sujetos comprendidos y el Padrón Nacional de Usuarios; c) Determinar las condiciones técnicas, de solvencia financiera, de de gestión y prestacional exigibles a las entidades; d) Fiscalizar el cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO); e) Otorgar la autorización para funcionar; f) Autorizar y fiscalizar los modelos de contratos; g) Autorizar y revisar los valores de las cuotas y sus modificaciones; h) Fiscalizar el pago de las prestaciones realizadas por Hospitales Públicos; i) Garantizar la disponibilidad de información para que las personas puedan consultar y decidir sobre las entidades; j) Recibir los reclamos de usuarios y prestadores; k) Establecer un sistema de categorización y acreditación; l) Requerir informes con carácter de declaración jurada; m) Transferir, en caso de quiebra o cese, la cobertura de los afiliados a otros prestadores.
Lista todo lo que hace el Ministerio de Salud sobre las prepagas: las registra, autoriza su funcionamiento y sus contratos, controla que cumplan el Programa Médico Obligatorio, recibe reclamos y, si una prepaga quiebra, traspasa sus afiliados a otra. El inciso g) —autorizar el valor de las cuotas— fue desregulado por el 70/2023.
Art. 6Comisión Permanente
Comisión Permanente. Créase como órgano de articulación de las funciones fijadas en la presente ley una Comisión Permanente que estará constituida por tres (3) representantes del Ministerio de Salud y tres (3) del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas.
Crea una Comisión Permanente, con representantes de Salud y de Economía, para articular la aplicación de la ley.
Art. 7Obligación: Programa Médico Obligatorio
. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en: a) Servicios odontológicos exclusivamente; b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas; c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil. Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la . En todos los planes de cobertura médicoasistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas. En todos los casos la de medicamentos debe realizarse conforme la .
Toda prepaga debe cubrir como mínimo el Programa Médico Obligatorio (PMO) y las prestaciones por discapacidad. Solo se permiten planes parciales en casos puntuales (odontología, emergencias, o entidades chicas y locales), y siempre hay que informar claramente qué cubre y qué no el plan.
Art. 8Modelos de contrato
Modelos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la .
Las prepagas solo pueden usar contratos cuyo modelo haya sido autorizado previamente por la autoridad.
Art. 9Rescisión del contrato
Rescisión. Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.
El usuario puede dar de baja la prepaga cuando quiera, sin multa, avisando con 30 días. La prepaga solo puede rescindir si el usuario no paga 3 cuotas seguidas o mintió en la declaración jurada, y antes debe intimarlo a ponerse al día en 10 días.
Art. 10Carencias y enfermedades preexistentes
Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el y aprobados por la . Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
No puede haber períodos de carencia (espera) para las prestaciones del PMO. Las enfermedades preexistentes solo surgen de la declaración jurada del usuario y no pueden usarse para rechazar la afiliación, aunque sí pueden justificar una cuota diferencial autorizada.
Art. 11Admisión: la edad no es criterio de rechazo
Admisión Adversa. La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
Una prepaga no puede negarse a afiliar a una persona por su edad.
Art. 12Personas mayores de 65 años
Personas Mayores de 65 Años. En el caso de las personas mayores de sesenta y cinco (65) años, la debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios. A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigüedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad.
A los mayores de 65 años con más de 10 años de antigüedad en la prepaga no se les puede aumentar la cuota por la edad. Para el resto, los aumentos por edad los define la autoridad según el riesgo.
Art. 13Fallecimiento del titular
Fallecimiento del Titular. El fallecimiento del titular no implica la caducidad de los derechos de su grupo familiar integrantes del .
Si fallece el titular del plan, el grupo familiar conserva la cobertura; no se pierde el .
Art. 14Cobertura del grupo familiar
Cobertura del Grupo Familiar. a) Se entiende por grupo familiar primario el integrado por el cónyuge del afiliado titular, los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados, los hijos solteros mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive que estén a exclusivo cargo del afiliado titular y cursen estudios regulares oficialmente reconocidos, los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular mayores de veintiún (21) años, los hijos del cónyuge, los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa; b) La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo, y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación. Las prestaciones no serán limitadas en ningún caso por enfermedades preexistentes ni por períodos de carencia ni pueden dar lugar a cuotas diferenciadas.
Define quiénes forman el grupo familiar cubierto: cónyuge o conviviente (de cualquier sexo), hijos hasta 21 años (o 25 si estudian), hijos con discapacidad y otros a cargo. A los integrantes del grupo no se les puede aplicar carencias, preexistencias ni cuotas diferenciadas.
Art. 15Continuidad tras contratación corporativa
Contratación Corporativa. El usuario adherido por contratación grupal o corporativa que hubiese cesado su relación laboral o vínculo con la empresa que realizó el tiene derecho a la continuidad con su antigüedad reconocida en alguno de los planes, si lo solicita en el plazo de sesenta (60) días desde el cese de su relación laboral o vínculo. El sujeto comprendido en el artículo 1º de la presente ley debe mantener la prestación del Plan hasta el vencimiento del plazo de sesenta (60) días.
Si tenías la prepaga por tu trabajo y dejás la empresa, podés continuar con el plan a título individual manteniendo tu antigüedad, si lo pedís dentro de los 60 días.
Art. 16Contratos vigentes
Contratos Vigentes. La entrada en vigor de la presente no puede generar ningún tipo de menoscabo a la situación de los usuarios con contratos vigentes.
La ley no puede empeorar la situación de quienes ya tenían cuando entró en vigencia.
Art. 17Cuotas de los planes
Cuotas de Planes. La fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.
En su versión original, este artículo exigía que el Ministerio de Salud autorizara los aumentos de cuota, que debían fundarse en los costos. El 70/2023 desreguló esto: hoy las prepagas fijan los aumentos libremente. Se mantiene el límite de que la cuota de la franja etaria más alta no puede superar 3 veces la de la más baja.
Art. 18Aranceles a prestadores
Aranceles. La debe fijar los aranceles mínimos obligatorios que aseguren el desempeño eficiente de los prestadores públicos y privados. La falta de cumplimiento de aranceles o la en el pago a los prestadores hace pasibles, a los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley de las sanciones previstas en el artículo 24 de la presente.
La autoridad fija aranceles mínimos que las prepagas deben pagar a médicos y clínicas. No pagarlos o atrasarse genera sanciones.
Art. 19Modelos de contrato con prestadores
Modelos de . Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la .
Los contratos entre las prepagas y sus prestadores (médicos, clínicas) deben seguir los modelos que fije la autoridad.
Art. 20Pago a hospitales públicos
Hospitales Públicos. Aunque no mediare convenio previo, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben abonar al hospital público u otros efectores del sector público las prestaciones efectuadas y facturadas, de acuerdo a los valores establecidos por la Superintendencia de Servicios de Salud. Quedan expresamente exceptuadas de autorización o validación previa, las situaciones de urgencia o emergencia de salud de los usuarios, en que se procederá a la atención del paciente, teniendo un plazo de tres (3) días para su validación posterior.
Si un afiliado de la prepaga se atiende en un hospital público, la prepaga debe pagarle al hospital aunque no haya convenio. En urgencias se atiende primero y se valida después (hasta 3 días).
Art. 21Capital mínimo
Capital Mínimo. Las Empresas de Medicina Prepaga que actúen como entidades de cobertura para la atención de la salud deben constituir y mantener un Capital Mínimo, que es fijado por la .
Las prepagas deben mantener un capital mínimo (un respaldo económico) que fija la autoridad, para garantizar que puedan cumplir.
Art. 22Información patrimonial y contable
Información Patrimonial y Contable. Los Agentes del Seguro de Salud que comercialicen planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios deben llevar un sistema diferenciado de información patrimonial y contable de registros con fines de fiscalización y control de las contribuciones, aportes y recursos de otra naturaleza previstos por las leyes 23.660 y 23.661.
Las obras sociales que además venden planes voluntarios deben llevar una contabilidad separada de esos planes, para que puedan controlarse aparte de los aportes del sistema de obras sociales.
Art. 23Planes de adhesión y Fondo Solidario de Redistribución
Planes de Adhesión y Fondo Solidario de Redistribución. Por los planes de adhesión voluntaria o planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales.
Los planes voluntarios que venden las obras sociales no aportan ni reciben fondos del Fondo Solidario de Redistribución del sistema de salud.
Art. 24Sanciones
Sanciones. Toda infracción a la presente ley será sancionada por la conforme a lo siguiente: a) Apercibimiento; b) Multa cuyo valor mínimo es equivalente al valor de tres cuotas que comercialice el infractor y el valor máximo no podrá superar el treinta por ciento (30%) de la facturación del ejercicio anterior; c) Cancelación de la inscripción en el Registro. Esta sanción sólo puede ser aplicada, en caso de gravedad extrema y . A los fines de la sustanciación del sumario será aplicable la Ley 19.549 de procedimientos administrativos. Toda sanción puede ser apelada ante la Cámara Nacional de Apelaciones, en lo Contencioso Administrativo Federal. Sin perjuicio de la sanción que se imponga, el sujeto obligado debe brindar la prestación requerida con carácter urgente.
Las infracciones se sancionan con apercibimiento, multa (de 3 cuotas hasta el 30% de la facturación anual) o, en casos graves y reiterados, la cancelación del registro. Las sanciones se pueden apelar, pero la prepaga igual debe dar la prestación urgente.
Art. 25Recursos (financiamiento)
Recursos. Los recursos del Ministerio de Salud con relación a la presente ley, están constituidos por: a) Una matrícula anual abonada por cada entidad, cuyo monto será fijado por la reglamentación; b) Las multas abonadas por los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley a la ; c) Las donaciones, legados y subsidios que reciba; d) Todo otro ingreso compatible con su naturaleza y fines.
El control de las prepagas se financia con una matrícula anual que pagan las entidades, las multas cobradas, donaciones y otros ingresos.
Art. 26Derechos de los usuarios
Derecho de los Usuarios. Sin perjuicio de los que establezcan las demás normas de aplicación, los usuarios gozan de los siguientes derechos: a) Derecho a las prestaciones de emergencia: los usuarios tienen derecho, en caso de duda, a recibir las prestaciones de emergencia, correspondiendo en forma posterior resolver si se encuentran cubiertas por el plan contratado; b) Derecho a la equivalencia: los usuarios tienen derecho a una adecuada equivalencia de la calidad de los servicios contratados durante toda la relación contractual.
Reconoce dos derechos clave del usuario: en una emergencia debe ser atendido primero (después se discute si estaba cubierto), y la calidad del servicio contratado debe mantenerse durante toda la relación.
Art. 27Consejo Permanente de Concertación
Consejo Permanente de Concertación. Créase como órgano consultivo un Consejo Permanente de Concertación, integrado ad-honorem por representantes del Ministerio de Salud, de la de la Ley de Defensa del Consumidor, de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, de los usuarios y de las entidades representativas de los prestadores. El Ministerio de Salud dictará el reglamento de funcionamiento del citado consejo.
Crea un consejo consultivo donde se sientan el Estado, las prepagas, los usuarios y los prestadores para concertar sobre el funcionamiento del sistema.
Art. 28Orden público
Orden Público. La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.
La ley es de orden público (sus reglas no pueden dejarse de lado por ), rige en todo el país y entró en vigencia con su publicación.
Art. 29Reglamentación
Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los ciento veinte (120) días a partir de su publicación.
Ordena al Poder Ejecutivo reglamentar la ley dentro de los 120 días.
Art. 30Plazo de adaptación
Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley tendrán un plazo de ciento ochenta (180) días a partir de la publicación de la presente para la adaptación al presente marco normativo.
Dio a las prepagas 180 días para adaptarse al nuevo marco regulatorio.
Art. 31Comunicación
Comuníquese al Poder Ejecutivo nacional.
Fórmula final de comunicación de la ley al Poder Ejecutivo.