Sin perjuicio de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica se debe asentar: a) La fecha de inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere; f) En las historias clínicas odontológicas, registros que permitan la identificación del paciente; g) Todo acto médico realizado o indicado ( y suministro de medicamentos, tratamientos, prácticas, estudios, intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, evolución, ingresos y altas médicas). Los asientos de los incisos d), e), f) y g) deberán basarse en nomenclaturas y modelos universales de la Organización Mundial de la Salud.
Qué significa en la práctica
Detalla todo lo que debe registrarse en la historia clínica: fecha, datos del paciente y del profesional, antecedentes, y cada acto médico (medicamentos, estudios, diagnósticos, evolución, ingresos y altas).